Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια και  Οστεοπόρωση: ένα σημαντικό πρόβλημα της δημόσιας υγείας

Συμβουλεύει η Δρ Ελένη Γ. Μπανιά, Πνευμονολόγος – Φυματιολόγος, Εξειδικευμένη στη Μ.Ε.Θ, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Θεσσαλίας

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μια από τις τέσσερις συχνότερες αιτίες θανάτου και  προσβάλλει το 5-10 % του πληθυσμού άνω των 50 ετών.  Χαρακτηρίζεται από μη αναστρέψιμο περιορισμό της ροής του αέρα, σχετίζεται με παθολογική φλεγμονώδη απάντηση των πνευμόνων σε ενοχλητικά σωματίδια ή αέρια και κυρίως στον καπνό του τσιγάρου και επιδεινώνεται προοδευτικά με την πάροδο του χρόνου. Η ΧΑΠ παρουσιάζει τοπικές αλλά και συστηματικές επιδράσεις, λόγω αυξημένης συστηματικής φλεγμονής και οξειδωτικού στρες. Οι επιδράσεις αυτές μπορεί να συμβάλλουν σημαντικά στην ανάπτυξη καρδιαγγειακών νοσημάτων, μεταβολικών διαταραχών και νεοπλασιών σε συνδυασμό με ή χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου, όπως η υπερλιπιδαιμία και η υπέρταση, η παχυσαρκία και η καθιστική ζωή. Η νόσος συνδυάζεται συχνά με αρκετές συνοσηρότητες όπως είναι η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η καρδιακή ανεπάρκεια, ο καρκίνος, η οστεοπόρωση, η κατάθλιψη και η αναιμία. Οι συνοσηρότητες αυτές πρέπει πάντα να  αξιολογούνται σε κάθε ασθενή με ΧΑΠ είτε είναι άντρας είτε είναι γυναίκα, καθώς επηρεάζουν πολλαπλά την έκβασή της.

Η νόσος συνδυάζεται συχνά με αρκετές συνοσηρότητες όπως είναι η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η καρδιακή ανεπάρκεια, ο καρκίνος, η οστεοπόρωση, η κατάθλιψη και η αναιμία.

Επικεντρώνοντας στην οστεοπόρωση, σήμερα γνωρίζουμε ότι η ΧΑΠ συνδυάζεται σε ποσοστό μέχρι 70% των ασθενών και σχετίζεται με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου όπως είναι η κακή διατροφή, η καθιστική ζωή, το κάπνισμα, η λήψη στεροειδών (κορτιζόνη) και η συστηματική φλεγμονή. Ο επιπολασμός της οστεοπόρωσης αυξάνεται στη σοβαρή ΧΑΠ και τόσο η οστεοπόρωση όσο και η οστεοπενία παρατηρούνται σε ασθενείς με χαμηλό δείκτη μάζας σώματος και ελεύθερη λίπους μάζα. Επιπρόσθετα, η ΧΑΠ φαίνεται ότι αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για οστεοπόρωση στους άνδρες.  Ο υψηλός επιπολασμός της οστεοπόρωσης δεν φαίνεται να σχετίζεται τόσο με τη χρήση εισπνεομένων κορτικοστεροειδών, αλλά με αυξημένα επίπεδα συγκεκριμένων ουσιών (TNF-a και ιντερλευκίνης -1) που διεγείρουν τη διαφοροποίηση των μακροφάγων προς τους οστεοκλάστες και τη δημιουργία οστεοπόρωσης. Άλλοι παράγοντες είναι η μειωμένη λειτουργία των γονάδων (τόσο λόγω ηλικίας όσο και λόγω του καπνίσματος) και ο υποσιτισμός, ενώ φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο η ανεπάρκεια της βιταμίνης D και η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών από το στόμα. Η οστεοπόρωση με τη σειρά της μπορεί να προκαλέσει κατάγματα ευθαυστότητας, τα οποία με τη σειρά τους περιορίζουν την κινητικότητα των ασθενών με ΧΑΠ και ευνοούν την περαιτέρω αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας. Τα συμπιεστικά σπονδυλικά κατάγματα και τα κατάγματα θώρακος σε ασθενείς με ΧΑΠ, μπορούν να επιβαρύνουν περαιτέρω την αναπνευστική τους λειτουργία και να προάγουν τις εξάρσεις της ίδιας της νόσου.
Η έγκαιρη διάγνωση, πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης στους ασθενείς με ΧΑΠ πρέπει να είναι πολύ σημαντικοί στόχοι του θεράποντος ιατρού  και θα πρέπει να βασίζονται σε ολοκληρωμένα μοντέλα αξιολόγησης κινδύνου όπως το FRAX (εξατομικευμένος καταγματικός κίνδυνος), τα οποία λαμβάνουν υπόψιν την οστική πυκνότητα και το ιστορικό καταγμάτων. Πιο συγκεκριμένα ο FRAX είναι ένας υπολογιστικός αλγόριθμος που παρέχει μοντέλα για την εκτίμηση της πιθανότητας κατάγματος σε άνδρες και γυναίκες από τις παρεχόμενες πληροφορίες, όπως η ηλικία, το φύλο, ο δείκτης μάζας σώματος, τυχόν προϋπάρχον κάταγμα, το κάπνισμα και η κατάχρηση αιθανόλης. Στα πλαίσια της διερεύνησης επιβάλλεται ο προσδιορισμός του ασβεστίου και της βιταμίνης D ενώ θα πρέπει να αξιολογείται και η ύπαρξη ή μη σαρκοπενίας, μίας νοσολογικής οντότητας που σχετίζεται με την απώλεια της μυϊκής μάζας και δύναμης και μπορεί να επιφέρει λειτουργικές διαταραχές, μειωμένη αντοχή, αυξημένη πιθανότητα πτώσεων και απώλεια αυτονομίας του ατόμου. Ο επιπολασμός της καχεξίας είναι και αυτός υψηλός σε ασθενείς με ΧΑΠ και κυμαίνεται από 60% έως 80% . Τα ποσοστά θνησιμότητας των καχεκτικών ασθενών με ΧΑΠ κυμαίνονται από 10% έως 15% ετησίως. Το βασικό διαγνωστικό κριτήριο είναι η απώλεια τουλάχιστον 5% του σωματικού βάρους χωρίς οίδημα κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους. Η βιταμίνη D διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην κυκλοφορία των μυϊκών πρωτεϊνών που η έλλειψη της σε συνδυασμό με την έλλειψη ασβεστίου στους σαρκοπενικούς ασθενείς, μειώνει την παραγωγή δύναμης. Παράγοντες υποθρεψίας σε ασθενή με ΧΑΠ είναι η αδυναμία, οι αυξημένες ενεργειακές και πρωτεϊνικές απαιτήσεις λόγω υπερμεταβολισμού, η συχνή προσβολή από λοιμώξεις λόγω πτώσης του ανοσοποιητικού συστήματος, η δύσπνοια, η δυσάρεστη γεύση λόγω υπερπαραγωγής πτυέλων ή συχνής χορήγησης φαρμάκων.

Τι μπορούν να κάνουν οι ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια:

• Ασθενείς με οστεοπόρωση και αναπνευστικά συμπτώματα πρέπει να εξετάζονται για ΧΑΠ.
• Η διακοπή του καπνίσματος είναι το πρώτο και ουσιαστικότερο βήμα για την αντιμετώπιση της ΧΑΠ.
• Για τη διάγνωση της ΧΑΠ είναι απαραίτητη η σπιρομέτρηση, μία εξέταση αναίμακτη και ανώδυνη, που μετράει την ποσότητα και την ταχύτητα του αέρα, καθώς ο ασθενής φυσάει μέσα σε ένα μηχάνημα που λέγεται σπιρόμετρο.
• Για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης βασική εξέταση αποτελεί η μέτρηση της οστικής πυκνότητας.
• Οι ασθενείς με ΧΑΠ πρέπει να ζητούν ενημέρωση από τον ειδικό πνευμονολόγο που τους παρακολουθεί για την πιθανότητα συνύπαρξης οστεοπενίας – οστεοπόρωσης και ανεπάρκειας βιταμίνης D.
• Να υποβληθούν στον απαραίτητο έλεγχο και να αντιμετωπίσουν θεραπευτικά τις συνοσηρότητες εφόσον υπάρχουν.

Ας έχουμε υπόψιν ότι:

• Ο επιπολασμός της οστεοπόρωσης στον πληθυσμό της ΧΑΠ είναι υψηλός και χρήζει απαραιτήτως διάγνωση και θεραπεία.
• Η σοβαρότητα της οστεοπόρωσης συσχετίζεται με την αύξηση του βαθμού της ΧΑΠ.
• Τα επίπεδα της βιταμίνης D είναι χαμηλά στους ασθενείς που πάσχουν από οστεοπόρωση και μειώνονται με την αύξηση του βαθμού της ΧΑΠ.
• Η οστεοπόρωση είναι μια σημαντική διαπίστωση στη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με ΧΑΠ.
• Η αυστηρότερη εφαρμογή των γενικών συστάσεων για την θεραπεία της οστεοπόρωσης είναι απαραίτητη για την πρόληψη της σε ασθενείς με ΧΑΠ.

1. Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια πρέπει να διαγιγνώσκεται και να θεραπεύεται νωρίς από τον ειδικό πνευμονολόγο, με τα πρώτα συμπτώματα.
2. Η οστεοπενία, η οστεοπόρωση και η σαρκοπενία, αποτελούν συνοσηρότητες στους ασθενείς με ΧΑΠ σε υψηλά ποσοστά, έτσι ώστε να έχουν εκδοθεί οδηγίες αντιμετώπισης από την επιστημονική κοινότητα.
3. Συνιστάται ειδικό διαιτολόγιο για άμεση κάλυψη των πρωτεϊνικών και ενεργειακών αναγκών των ασθενών με ΧΑΠ τόσο στην καθημερινή κλινική πράξη όσο και σε ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε προγράμματα αποκατάστασης.
4. Είναι απαραίτητη η κάλυψη των ασθενών με οστεοπενία – οστεοπόρωση με συνδυασμένη θεραπεία ασβεστίου και βιταμίνης D αλλά και διαιτητική κάλυψη, πέραν της φαρμακευτικής τους αγωγής για τη νόσο.
5. Συστήνεται στους γενικούς ιατρούς και στους άλλους ιατρούς στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, για την ολοκλήρωση του εργαστηριακού ελέγχου, σε ασθενείς με αρχική διάγνωση οστεοπόρωσης έλεγχος για ασβέστιο ορού (διορθωμένο ως προς την αλβουμίνη ορού), γενική αίματος, Τ.Κ.Ε., κρεατινίνη ορού, αλκαλική φωσφατάση, θυροειδοτρόπος ορμόνη, φώσφορος, 25 (ΟΗ) βιταμίνη D.
6. Συστήνεται στους γενικούς ιατρούς και στους άλλους ιατρούς στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγεία να εκτιμούν τα επίπεδα της βιταμίνης D και σε περίπτωση ελλείμματος η συνταγογράφηση βιταμίνης D και η διόρθωση των επιπέδων της πριν την έναρξη της κύριας αντιοστεοπορωτικής αγωγής σε ασθενείς με οστεοπόρωση.
7. Δεν συνιστάται η χορήγηση μόνο ασβεστίου ή μόνο βιταμίνης D, παρά συνδυασμένες θεραπείες για καλύτερη αποτελεσματικότητα και συμμόρφωση στη θεραπεία.
8. Είναι δεδομένο ότι η συμπλήρωση της βιταμίνης D θα μπορούσε να αυξήσει τη μυϊκή δύναμη των κάτω άκρων και το άμεσο αποτέλεσμα στον μυϊκό ιστό μειώνει τον κίνδυνο πτώσης κατά 19% σε ηλικιωμένους.

Μιλήστε με το γιατρό σας. Στόχος είναι να βαδίζετε αναπνέοντας!