Ρίχνοντας περισσότερο «φως» στη βιταμίνη του ήλιου

Συμβουλεύει η κα Αριστεία Σιλιαχλή, Φαρμακοποιός, MSc

Η εμφάνιση του κορωνοϊού και τα απαραίτητα προστατευτικά μέτρα αποτελούν τη νέα πραγματικότητα. Οι δραστικές αλλαγές και ο ταχύτατος ρυθμός τους αντλούν τη μέγιστη προσοχή και ενέργειά μας, αποτελώντας ίσως τη μεγαλύτερη «παγίδα» για να αμελήσουμε όλα όσα πρέπει να φροντίζουμε ανεξαρτήτως συνθηκών. Διατηρώντας μια θετική ματιά, μπορούμε να αξιοποιούμε δημιουργικά τον χρόνο μας, μαθαίνοντας αυτή τη φορά περισσότερα για τη βιταμίνη D και τη διατήρηση των επιπέδων της εν μέσω καραντίνας.

Η βιταμίνη D είναι μια λιποδιαλυτή βιταμίνη απαραίτητη για την ανθρώπινη ζωή και την ευημερία. Η πιο γνωστή δράση της είναι η διατήρηση της οστικής υγείας, ενισχύοντας την απορρόφηση του ασβεστίου κατά 30-40% και των φωσφορικών κατά 80%. Το ασβέστιο και τα φωσφορικά σχηματίζουν κρυστάλλους, οι οποίοι συμβάλλουν στην ανοργανοποίηση και ενδυνάμωση τόσο των οστών όσο και των δοντιών. Υπάρχουν επιπλέον και πολλές παράπλευρες δράσεις της βιταμίνης D σε πολλούς ιστούς, πέραν των οστών, όπως το λεπτό έντερο, το πάγκρεας, τα νεφρά, το δέρμα και το ανοσοποιητικό σύστημα. Το σύστημα της βιταμίνης D, αποτελούμενο από τη βιολογικά ενεργή μορφή της βιταμίνης (καλσιτριόλη) και των αντίστοιχων υποδοχέων της, έχει πλειοτροπική δράση και ρυθμίζει περίπου το 3% του ανθρώπινου γονιδιώματος (Jablonski & Chaplin, 2018). Αποτελέσματα επιδημιολογικών καθώς και in vitro μελετών έδειξαν ότι η βιταμίνη D σχετίζεται με μεγαλύτερο εύρος ασθενειών από αυτό που μέχρι τώρα ήταν γνωστό, περιλαμβάνοντας τον καρκίνο, τις καρδιαγγειακές παθήσεις, τα αυτοάνοσα και τις λοιμώξεις, καθώς μειωμένα επίπεδά της σχετίζονται με αυξημένο αριθμό των συγκεκριμένων ασθενειών (Reijven & Soeters, 2020) (Fakhoury et al., 2020).

Σε τι οφείλεται η έλλειψη της Βιταμίνης D;

Η έλλειψη της βιταμίνης D είναι ένα από τα κύρια προβλήματα υγείας επηρεάζοντας όλες τις ηλικίες. Εκτιμάται ότι ένα εκατομμύριο άνθρωποι παγκοσμίως εμφανίζουν έλλειψη ή ανεπάρκεια, κάτι που αποδίδεται στον σύγχρονο τρόπο ζωής και τους περιβαλλοντικούς παράγοντες. Η αστικοποίηση, η υιοθέτηση ενός τρόπου ζωής που περιλαμβάνει δραστηριότητες εντός κλειστών χώρων, η ατμοσφαιρική ρύπανση, η αποφυγή της ηλιακής έκθεσης και η χρήση αντηλιακών, για πρόληψη εγκαυμάτων και καρκίνου του δέρματος, οδηγεί σε μειωμένα επίπεδα ενδογενούς παραγωγής της βιταμίνης (Reijven & Soeters, 2020). Παράγοντες όπως το γεωγραφικό πλάτος, η εποχή και η ώρα της ημέρας κατά την οποία επιτελείται η έκθεση, επηρεάζουν επίσης την σύνθεσή της (Malaguarnera, 2020). Η παραπάνω λίστα μεγαλώνει καθώς πλέον προστίθεται και η παρατεταμένη παραμονή στο σπίτι για την προστασία της υγείας από τον κορωνοϊό. Η έλλειψη της βιταμίνης D είναι συχνή αιτία για πρόκληση οστεοπόρωσης ενώ σχετίζεται με χρόνιους μυοσκελετικούς πόνους, αδυναμία μυών και αυξημένη κίνδυνο πτώσεων (Charoenngam et al., 2019) (Jablonski & Chaplin, 2018). Συνήθως άνθρωποι μεγαλύτερης ηλικίας είναι πιο επιρρεπείς στο να εμφανίσουν μειωμένα επίπεδα βιταμίνης D, με διακυμάνσεις από έλλειψη αυτής έως ανεπάρκεια. Οι διάφορες μεταβολές που συντελούνται στο σώμα με το πέρασμα του χρόνου, όπως η μειωμένη μυϊκή μάζα και ο αυξημένος λιπώδης ιστός, επίσης συμβάλουν στη μείωση των επιπέδων της βιταμίνης. Τα χαμηλά επίπεδα σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο πτώσεων και καταγμάτων αλλά και με καταστάσεις όπως αστάθεια, αδυναμία και σαρκοπενία, τα οποία εντείνονται με την περιορισμένη εξωτερική δραστηριότητα και τις υπόλοιπες συνυπάρχουσες νόσους (Flicker, 2019). Επίσης οι άνθρωποι μεγαλύτερης ηλικίας διαθέτουν μειωμένη ικανότητα σύνθεσης της βιταμίνης κατά την έκθεσή τους στην ηλικιακή ακτινοβολία, είναι πιο επιρρεπείς στο να δραστηριοποιούνται σε εσωτερικούς χώρους ενώ πιθανότατα προσλαμβάνουν μικρότερες των απαιτούμενων ποσότητες καθιστώντας την ομάδα αυτή πιο ευάλωτη στα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης D. Η αποφυγή της έλλειψης της βιταμίνης D πλέον εξαρτάται περισσότερο από διατροφικούς παράγοντες, συμπληρώματα διατροφής και φαρμακευτική αγωγή (Reijven & Soeters, 2020).

Η παραγωγή της Βιταμίνης D

Η βιταμίνη D3 παράγεται από το δέρμα έπειτα από την έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία. Μάλιστα ενεργοποιείται από συγκεκριμένο μήκος κύματος, αυτό της υπεριώδους ακτινοβολίας (Ultraviolet Radiation-UVR) με εύρος 280-315 nm. Μάλιστα μέγιστη παραγωγή παρατηρείται μεταξύ 295-297 nm. Η UVB ακτινοβολία ποικίλει στην ισχύ, στην εποχική κατανομή και στην βιοδραστικότητα, η οποία εξαρτάται από την εκάστοτε τοποθεσία και στον τρόπο με τον οποίο η ακτινοβολία προσεγγίζει και αλληλεπιδρά με την ατμόσφαιρα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα η ικανότητα του κάθε ατόμου να παράγει βιταμίνη D να εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την γεωγραφική περιοχή που βρίσκεται (Jablonski & Chaplin, 2018). Η UVB απορροφάται σχεδόν εξολοκλήρου από την επιδερμίδα και μόνο το 20% αυτής προσεγγίζει τα βαθύτερα στρώματά της. Μια σημαντική παρατήρηση αποτελεί ότι τα κυκλοφορούντα στην αγορά αντηλιακά προστατεύουν τόσο από την UVA όσο και από τη UVB ακτινοβολία (Reichrath, 2006).

Εικόνα 1. Σύνθεση της βιταμίνης D. Η ενδογενής παραγωγή ξεκινά έπειτα από την έκθεση του δέρματος στην UVB ακτινοβολία με την σύνθεση της χοληκαλσιφερόλης από την 7-δεϋδροχοληκαλσιφερόλη (1). Η χοληκαλσιφερόλη (είτε από το δέρμα είτε από την διατροφή) (1) και η εργοκαλσιφερόλη (από την διατροφή) μεταφέρονται στο ήπαρ (2) όπου μεταβολίζονται (υδροξυλιώνονται) παράγοντας την 25(ΟΗ)D ή αλλιώς καλσιδιόλη, η οποία και μπορεί να αποθηκευτεί (3). Αυτή είναι η μορφή η οποία κυκλοφορεί στο αίμα, και εμφανίζει χρόνο ημιζωής 2 εβδομάδες ενώ χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό των επιπέδων στο αίμα, αντανακλώντας τόσο το προσβαλλόμενο ποσοστό από την δίαιτα όσο και την ενδογενή σύνθεση. Το 85-90% της ποσότητας της 25(ΟΗ)D συνδέεται ισχυρά με τις VDBP (Vitamin D Biding Proteins), το 10-15% συνδέεται χαλαρότερα με αλβουμίνη και λιγότερο από 1% βρίσκεται σε ελεύθερη μορφή. Μόνο το ποσοστό που είναι συνδεδεμένο με την αλβουμίνη και η ελεύθερη μορφή είναι προσβάσιμες για υδροξυλίωση δίνοντας την τελική δραστική μορφή. Έτσι, κάτω από αυστηρό έλεγχο του ασβεστίου, των φωσφορικών, της παραθυρεοειδούς ορμόνης (PTH) και του παράγοντα ανάπτυξης ινοβλαστών 23 (fibroblast factor 23-FGI23) συντελείται στα νεφρά περαιτέρω υδροξυλίωση της 25(ΟΗ)D προς σχηματισμό της ενεργής μορφής 1,25(ΟΗ)2D ή καλσιτριόλη, που αποτελεί μια ισχυρή στεροειδή ορμόνη (4). Επιπλέον των νεφρικών και άλλα κύτταρα όπως εντερικά, παγκρεατικά και κύτταρα του ανοσοποιητικού μπορούν επίσης να παράξουν την δραστική μορφή της βιταμίνης D μέσω ενζυμικών διαδικασιών. Η δραστική μορφή έπειτα από την είσοδο της στα κύτταρα, προσδένεται στους VDR (Vitamin D Receptor), πυρηνικοί ορμονικοί υποδοχείς, οι οποίοι εντοπίζονται σε περισσότερους από 30 ιστούς και ρυθμίζουν την έκφραση περισσότερων από 1000 γονιδίων (5) (Malaguarnera, 2020) (Jablonski & Chaplin, 2018) εκδηλώνοντας τελικά τις βιολογικές δράσεις της (6). (Fraser & Milan, 2013)

Ανοσοποιητικό σύστημα, εντερικό μικροβίωμα και βιταμίνη D

Η βιταμίνη D υποστηρίζει εξαιρετικά το ανοσοποιητικό σύστημα. Διαθέτει την ικανότητα του ανοσοτροποποιητή καθώς στοχεύει σε πληθώρα ανοσοποιητικών κυττάρων (σχεδόν όλα τα κύτταρα του ανοσοποιητικού εκφράζουν τους VDR υποδοχείς) όπως τα μονοκύτταρα, τα μακροφάγα, τα δενδριτικά κύτταρα καθώς επίσης και τα Τ- και Β- λεμφοκύτταρα, τροποποιώντας έτσι τόσο την εγγενή (έμφυτη) όσο και την επίκτητη (προσαρμοστική) ανοσολογική απάντηση. Τα κύτταρα αυτά όμως πέραν του να αποτελούν «στόχους» της βιταμίνης εκφράζουν ένζυμα τα οποία ενεργοποιούν το πρόδρομο μόριο της βιταμίνης D, επιτρέποντας την τοπική τελική παραγωγή της δραστικής μορφής της βιταμίνης D, 1,25(ΟΗ)2D3 (Baeke et al., 2010) (Hewison, 2012). Το παραπάνω επιτρέπει την ρύθμιση της φλεγμονής στην παθούσα περιοχή (Reijven & Soeters, 2020).

Το έντερο επίσης είναι ένα από τα πιο σημαντικά όργανα-στόχους της βιταμίνης D, όπως αποδεικνύεται από την τοπική σύνθεση της 1,25(ΟΗ)2D (καλσιτριόλης) αλλά και της έκφρασης των VDR υποδοχέων στους περισσότερους κυτταρικούς τύπους του γαστρεντερικού συστήματος. Η ισορροπία της 1,25(ΟΗ)2D παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της εντερικής ομοιόστασης μέσω πολλών ρυθμιστικών ενεργειών όπως της απορρόφησης του ασβεστίου και των φωσφορικών, της προστασίας έναντι λοιμώξεων, της διατήρησης του εντερικού επιθηλιακού φραγμού, της αντιφλεγμονώδους δράσης και της τροποποίησης του εντερικού μικροβιώματος. Πιο συγκεκριμένα στον εντερικό αυλό, την στιβάδα του βλεννογόνου και το υποκείμενο επιθήλιο η βιταμίνη D χρησιμεύει για τη διατήρηση της ισορροπίας των εντερικών βακτηρίων. Εξασφαλίζει επίσης ένα κατάλληλο επίπεδο αντιμικροβιακών πεπτιδίων, περιεχόμενα στη βλέννα, ενώ διατηρεί την ακεραιότητα του επιθηλίου μέσω ενίσχυσης των ενδοκυτταρικών συνδέσεων. Υπάρχει μια πολύπλοκη σύνδεση μεταξύ του εντερικού μικροβιώματος, του μεταβολισμού του ξενιστή, του νευρο-ενδοκρινικού συστήματος και της ανοσολογικής ομοιόστασης έναντι των πιθανών παθογόνων εισβολέων (Malaguarnera, 2020) (Fakhoury et al., 2020).

Μάλιστα, η βιταμίνη D και το εντερικό μικροβίωμα επιδεικνύουν πολλές ομοιότητες στη ρύθμιση/τροποποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος αντισταθμίζοντας τις φλεγμονώδεις απαντήσεις με ενέργειες όπως αναστολή της σύνθεσης ελευθέρων ριζών (ROS), αναστολή του μονοπατιού του προφλεγμονώδους παράγοντα NF-κΒ και των υπόλοιπων φλεγμονωδών ουσιών και επαγωγή της σύνθεσης των αντιφλεγμονωδών κυτοκινών. Αυτές οι ομοιότητες θα μπορούσαν να οφείλονται, τουλάχιστον εν μέρει, στην αλληλεπίδραση και τη συνεργιστική δράση μεταξύ της βιταμίνης D και των μεταβολιτών του εντερικού μικροβιώματος όπως τα λιπαρά οξέα βραχείας αλύσου (SCFAs-Short Chain Fatty Acids) με κύριο το βουτυρικό οξύ.  Η έκφραση μάλιστα των VDR ελέγχεται από το βουτυρικό οξύ το οποίο επιπλέον συμβάλει στη διατήρηση του εντερικού φραγμού και τη μείωση της φλεγμονής, παρεμποδίζει τις μεταβολικές διαταραχές ενώ τέλος προστατεύει από αυτοάνοσα νοσήματα και τον καρκίνο (Malaguarnera, 2020).

Το εντερικό μικροβίωμα συμβάλλει κι αυτό στην ωρίμανση και στη διαφοροποίηση των ανοσοποιητικών κυττάρων για την ύπαρξη κατάλληλης ανοσολογικής απόκρισης ενώ παίζει επίσης σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη ανθεκτικότητας του οργανισμού ξενιστή έναντι ξένων αντιγόνων. Μάλιστα, το ανοσολογικό σύστημα στο εντερικό βλεννογόνο είναι εξαιρετικά εξειδικευμένο και δρα αυτόνομα από το συστημικό, διατηρώντας και ενεργοποιώντας την ανθεκτικότητα του εντερικού επιθηλίου. Οι κύριες τροποποιήσεις του ανοσολογικού συστήματος του εντερικού βλεννογόνου συμβαίνουν έπειτα από κάποια μεταβολή στην αποίκιση του εντερικού σωλήνα. Το ανοσοποιητικό σύστημα, ενεργοποιείται και αφαιρεί παθογόνα τα οποία ενδέχεται να προκαλέσουν κάποια παθολογική κατάσταση έπειτα από την «εγκατάστασή» τους. Ακολούθως της αποίκισης στις αρχικές εισόδους του βλεννογόνου, η εντερική μικροχλωρίδα όχι μόνο διαφεύγει της επίθεσης από τα εξωτερικά μικρόβια μέσω ανταγωνισμού για τα θρεπτικά στοιχεία και τους παράγοντες προσκόλλησης, αλλά παράγοντας επίσης τοξικά μόρια τα οποία εξουδετερώνουν τους νέους εισβολείς (Malaguarnera, 2020). Αν και προς το παρόν υπάρχουν περιορισμένες μελέτες για την επίδραση της βιταμίνης D στο εντερικό μικροβίωμα, φαίνεται να επηρεάζει όχι μόνο την ανοσολογική απάντηση αυτών αλλά και απευθείας όσα οδηγούν σε δυσβίωση. Υπάρχει μια ενεργή αλληλεπίδραση μεταξύ εντερικών βακτηρίων και έκφρασης υποδοχέων VDR στο έντερο, με μείωση των τελευταίων να οδηγεί σε ανισορροπία βακτηρίων. Η έλλειψη της βιταμίνης D και η τροποποίηση που αυτή επιφέρει στο εντερικό μικροβίωμα οδηγεί κατά κύριο λόγο στη συστημική και χρόνια φλεγμονή. Η τροποποίηση στους βλεννογόνους του ανοσοποιητικού συστήματος ενισχύει την επιρρέπεια σε μολυσματικές ασθένειες και αυξάνει τον κίνδυνο των παθολογικών καταστάσεων, συμπεριλαμβανομένων των μεταβολικών ασθενειών, αυτοάνοσων νοσημάτων όπως επίσης και των εκφυλιστικών και νεοπλασματικών ασθενειών/νόσων (Malaguarnera, 2020).

Εικόνα 2. Ο ρυθμιστικός ρόλος της βιταμίνης D στην προστασία του γαστρεντερικού επιθηλίου και την ομοιόσταση του φραγμού του βλεννογόνου. Η παρουσία της 1,25(OH)2D διατηρεί την ακεραιότητα του εντερικού επιθηλίου και μειώνοντας την έκφραση του γονιδίου MyD88 αναστέλλει τη μεταφορά σήματος «βλάβης» στα υπόλοιπα κύτταρα (1). Η βιταμίνη D προστατεύει από τις βλάβες του επιθηλίου που προκαλούνται από τον TNF-α μέσω καταστολής του γονιδίου Myosin Light Chain Kinase (MLCK) (ουσιαστικά αναστέλλει τον πυρηνικό παράγοντα NF-κΒ από το να συνδεθεί στον υποκινητή του γονιδίου MLCK) (2). Ενώ τέλος, δεν ευνοεί την παραγωγή φλεγμονωδών κυτοκινών (3). Επιπλέον, η βιταμίνη D ενισχύει την έκφραση της αλκαλικής φωσφατάσης και μαλτάσης οι οποίες προωθούν τον σχηματισμό των μικρολαχνών (4). Επιπλέον η βιταμίνη μέσω της σύνδεσής της με τους VDR, ελέγχει τον εντερικό φραγμό μέσω της αυξημένης έκφρασης των πρωτεϊνών των στενών συνδέσεων (Tight Junctions–TJ) ενεργοποιώντας τις ZO-1, ΖΟ-2 και τις κλαυδίνες, διατηρώντας με αυτόν τον τρόπο τον φαινότυπο προσκόλλησης των εντερικών επιθηλιακών κυττάρων (5). Έλλειψη της βιταμίνης οδηγεί σε αύξηση των φλεγμονωδών κυτοκινών IL-1α, IL-1β, TNF-α, IL-10, IL-21 και IFN-γ (6). Ο TNF-α επάγει την απώλεια της ακεραιότητας του γαστρεντερικού φραγμού καθώς επίσης και την φλεγμονή τοπικά, προκαλώντας βλάβες στις στενές συνδέσεις (TJ) (7). Προκαλείται αυξημένη εντερική διαπερατότητα, βακτηριακή διήθηση στο επιθήλιο και μετατόπιση των εντερικών παθογόνων προκαλώντας φλεγμονές και μεταβολική ενδοτοξαιμία (6). Τέλος, το βουτυρικό οξύ αυξάνει την έκφραση των VDR (8), ο οποίος συμμετέχει στην αναστολή της δράσης του NFκB εμποδίζοντας την περαιτέρω φλεγμονή (9). (Malaguarnera, 2020)

Όλα τα παραπάνω υποδεικνύουν ότι ο άξονας της βιταμίνης D, του εντερικού μικροβιώματος και του ανοσοποιητικού συστήματος αντιπροσωπεύει ένα πολύπλοκο δίκτυο αλληλεπίδρασης. Ο συνδυασμός της βιταμίνης D με προβιοτικούς και πρεβιοτικούς παράγοντες είναι πολλά υποσχόμενος για την πρόληψη και τη θεραπεία ενός εύρους ασθενειών και ειδικότερα της οστεοπόρωσης (Malaguarnera, 2020).

Και τι μπορώ δηλαδή να κάνω, τώρα;

Δεν θα πρέπει τα μέτρα προστασίας είτε από τον κορωνοϊό είτε από για την προστασία από τον καρκίνο του δέρματος να οδηγούν στην έλλειψη βιταμίνης D. Υπάρχει μια χρυσή ισορροπία, η οποία αν ακολουθείται συστηματικά επιφέρει τα μέγιστα αποτελέσματα.

Συνίσταται το περπάτημα διάρκειας 15-30 λεπτών τις ώρες ήπιας ηλιοφάνειας, τηρώντας πάντα όλες τις απαιτούμενες προφυλάξεις.

Ένας άλλος δημιουργικός τρόπος εξασφάλισης των κατάλληλων επιπέδων, είναι οι δραστηριότητες στο μπαλκόνι, από τη φροντίδα των φυτών μέχρι την ανάγνωση βιβλίων.

Σε περίπτωση που δεν υπάρχει εξωτερική βοήθεια για τα απαραίτητα ψώνια, καλό είναι να γίνονται σε ώρες με ηλιοφάνεια, ακολουθώντας πάντα το πρωτόκολλο προστασίας.

Η σωστή και η υγιεινή διατροφή είναι πάντα ο καλύτερος σύμμαχος, ιδιαίτερα αν περιλαμβάνει τρόφιμα πλούσια σε βιταμίνη D.

Βέβαια, ο πιο αποτελεσματικός τρόπος  για τη διατήρηση των επιπέδων της βιταμίνης D είναι η λήψη κάποιου συμπληρώματος. Η προσεκτική επιλογή του καταλληλότερου, θα τονώσει άμεσα την υγεία σας πάντοτε με την καθοδήγηση του γιατρού ή του φαρμακοποιού σας.

Βιβλιογραφία

Baeke, F., Takiishi, T., Korf, H., Gysemans, C., & Mathieu, C. (2010). Vitamin D: Modulator of the immune system. Current Opinion in Pharmacology, 10(4), 482–496. doi:10.1016/j.coph.2010.04.001

Charoenngam, N., Shirvani, A., & Holick, M. F. (2019). Vitamin D for skeletal and non-skeletal health: What we should know. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma, 10(6), 1082–1093. doi:10.1016/j.jcot.2019.07.004

Fakhoury, H. M. A., Kvietys, P. R., AlKattan, W., Anouti, F. Al, Elahi, M. A., Karras, S. N., & Grant, W. B. (2020). Vitamin D and intestinal homeostasis: Barrier, microbiota, and immune modulation. Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 200(March). doi:10.1016/j.jsbmb.2020.105663

Flicker, L. (2019). Vitamin D and the endocrinology of ageing. Current Opinion in Endocrine and Metabolic Research, 5, 7–10. doi:10.1016/j.coemr.2018.12.001

Fraser, W. D., & Milan, A. M. (2013). Vitamin D assays: Past and present debates, difficulties, and developments. Calcified Tissue International, 92(2), 118–127. doi:10.1007/s00223-012-9693-3

Hewison, M. (2012). Vitamin D and the Immune System: New Perspectives on an Old Theme. Rheumatic Disease Clinics of North America, 38(1), 125–139. doi:10.1016/j.rdc.2012.03.012

Jablonski, N. G., & Chaplin, G. (2018). The roles of vitamin D and cutaneous vitamin D production in human evolution and health. International Journal of Paleopathology, 23(January), 54–59. doi:10.1016/j.ijpp.2018.01.005

Malaguarnera, L. (2020). Vitamin D and microbiota: Two sides of the same coin in the immunomodulatory aspects. International Immunopharmacology, 79(December 2019). doi:10.1016/j.intimp.2019.106112

Reichrath, J. (2006). The challenge resulting from positive and negative effects of sunlight: How much solar UV exposure is appropriate to balance between risks of vitamin D deficiency and skin cancer? Progress in Biophysics and Molecular Biology, 92(1), 9–16. doi:10.1016/j.pbiomolbio.2006.02.010

Reijven, P. L. M., & Soeters, P. B. (2020). Vitamin D: A magic bullet or a myth? Clinical Nutrition. doi:10.1016/j.clnu.2019.12.028