Συμβουλεύει η κα Έφη Καρλάφτη, Ειδ. Παθολογίας

Η ινώδης δυσπλασία/σύνδρομο McCune-Albright περιλαμβάνει μεγάλο εύρος παθήσεων που είναι απότοκος μεταλλάξεων ενός ανθρώπινου γονιδίου. Οι μεταλλάξεις οδηγούν σε υπερδραστηριότητα διαφόρων ιστών και ποικιλία εκδηλώσεων στον άνθρωπο. Η σπανιότητα της νόσου και η ποικιλία των εκδηλώσεων οδηγεί πολλές φορές σε εσφαλμένη διάγνωση, διερεύνηση και εφαρμογή θεραπείας. Κρίνεται λοιπόν επιτακτική η ανάγκη για σαφή ορισμό, διάγνωση, ταξινόμηση, θεραπεία και παρακολούθηση των ασθενών με ινώδη δυσπαλσία/σύνδρομο McCune-Albright.

Τι ακριβώς είναι η ινώδης δυσπλασία;

Η ινώδης δυσπλασία/σύνδρομο McCune–Albright (MAS) είναι μία σπάνια διαταραχή που χαρακτηρίζεται από σκελετικές βλάβες, βλάβες στο δέρμα (cafe–au–lait κηλίδες) και υπερλειτουργία ενδοκρινών αδένων. Η νόσος που προκύπτει από αυτό το μηχανισμό είναι ένα μωσαϊκό παθήσεων με ποικιλία στην κλινική της εκδήλωση, που ποικίλλει από τυχαία ανακάλυψη σε τυχαίο ακτινολογικό έλεγχο μέχρι εκδήλωση ως σοβαρή νόσο που επηρεάζει δυσμενώς την ποιότητα ζωής. Η ινώδης δυσπλασία μπορεί να έχει μονοεστιακή ή πολυεστιακή εντόπιση στα οστά και μπορεί να συνδυάζεται με ή χωρίς εξωσκελετικές εκδηλώσεις. Ενώ η ινώδης δυσπλασία/ σύνδρομο Mc Cune-Albright κλασσικά περιγράφεται σα νόσος που περιλαμβάνει το σκελετό, το δέρμα και τους ενδοκρινείς αδένες, πολλαπλοί ιστοί και όργανα μπορούν να επηρεαστούν. Σκελετικές βλάβες εμφανίζονται τα πρώτα χρόνια της ζωής και επιδεινώνονται κατά τη διάρκεια της εφηβικής ανάπτυξης, φτάνοντας στην τελική κλινική εικόνα της νόσου περίπου γύρω στην ηλικία των 15 ετών.

Γύρω στην ηλικία των 5 ετών, το 95% των κλινικά σημαντικών βλαβών της ινώδους δυσπλασίας είναι εμφανείς και ένα σπινθηρογράφημα οστών πρέπει να γίνει σε όλους τους ασθενείς αυτής της ηλικίας για την αρχική αξιολόγηση / σταδιοποίηση της νόσου του ασθενή. Οι βλάβες της ινώδους δυσπλασίας γίνονται λιγότερο ενεργείς στην ενήλικη ζωή.

Η διαχείριση της νόσου είναι απαιτητική, με πολλαπλά εμπόδια στη διάγνωση και διαχείριση. Η συμμετοχή πολλαπλών συστημάτων και η σπανιότητα της νόσου, κάνει τη διαχείριση της δύσκολη, με αναγκαία τη συμμετοχή πολλαπλών ειδικοτήτων. Κρίνεται λοιπόν αναγκαίος ο καθορισμός γενικών κατευθυντήριων οδηγιών για τη διαγνωστική της προσέγγιση και θεραπεία και η σωστή ενημέρωση των ασθενών και των συγγενών τους.

Πώς εκδηλώνεται η νόσος στο σκελετό και εκτός σκελετού;

Διάγνωση της ινώδης δυσπλασίας/ σύνδρομου Mc Cune-Albright μπορεί να γίνει μόνο μετά από εκτενή αξιολόγηση:

1)Της σκελετικής νόσου (μονοεστιακή/ πολυεστιακή εντόπιση)

και

2)Της παρουσίας εξωσκελετικών εκδηλώσεων.

Ως μονοεστιακή ινώδης δυσπλασία χαρακτηρίζεται η παρουσία βλαβών ινώδους δυσπλασίας σε ένα σημείο του σκελετού και ως πολυεστιακή ινώδης δυσπλασία περιγράφεται η παρουσία ινώδους δυσπλασίας σε πάνω από μία σκελετική εντόπιση χωρίς εξωσκελετικές εκδηλώσεις. Το σύνδρομο Mc Cune-Albright χαρακτηρίζεται από συνδυασμό βλαβών ινώδους δυσπλασίας και εξωσκελετικών εκδηλώσεων.

Άλλες εξωσκελετικές εκδηλώσεις της νόσου περιλαμβάνουν:

1) cafe au lait κηλίδες στο δέρμα με χαρακτηριστικά ασαφή και ανώμαλα περιγεγραμμένα όρια και κατανομή τέτοια που οι βλάβες να μη διαπερνούν τη μέση γραμμή του σώματος.

2)Υπερέκκριση στεροειδών ορμονών του φύλου που οδηγεί σε πρώιμη ήβη, υποτροπιάζουσες κύστεις ωοθηκών στα κορίτσια/γυναίκες, αυτόνομη παραγωγή τεστοστερόνης στα αγόρια/άνδρες, που μπορεί να συνυπάρχει με βλάβες στους όρχεις, συνήθως λιθίαση.

3) Βλάβες στο θυρεοειδή με ή χωρίς υπερθυρεοειδισμό.

4)Υπερέκκριση αυξητικής ορμόνης

5)Υπερκορτιζολαιμία

Πώς πραγματοποιείται η διάγνωση;

Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση της νόσου της ινώδης δυσπλασίας/ συνδρόμου Mc Cune-Albright μπορεί να γίνει κλινικά μετά από την αξιολόγηση του ασθενή, του σκελετού, του ενδοκρινικού συστήματος, των μαλακών ιστών και των δερματικών αλλοιώσεων. Μερικές φορές μπορεί να χρειαστεί η διενέργεια βιοψίας για ιστολογική επιβεβαίωση της νόσου, ενώ σε κάποιες άλλες περιπτώσεις η μοριακή διάγνωση της νόσου με μελέτη του προσβεβλημένου ιστού, μπορεί να απαιτηθεί σε περίπτωση που η κλινική, ακτινολογική και ιστολογική ανάλυση αποτύχει να επιβεβαιώσει τη διάγνωση της ινώδους δυσπλασίας.

Γενικά ακτινολογικά χαρακτηριστικά της  ινώδους δυσπλασίας/ΜΑS στη συμβατική ακτινογραφία είναι ακτινοδιαυγαστικές βλάβες, κυστικές βλάβες, σκληρυντικές βλάβες, ή μικτές σκληρυντικές/ κυστικές βλάβες με καλά οριοθετημένα όρια. Μπορεί να υπάρχει επέκταση βλαβών με περίβλημα λεπτό ή πεπαχυσμένο ή/και με μικρές διηθήσεις πέριξ της βλάβης.

Η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση βλαβών σε περιοχές με πολύπλοκη ανατομία πχ πρόσωπο, πύελος, σπονδυλική στήλη, και για την ανίχνευση μη παρεκτοπισμένων καταγμάτων. Επίσης, η μαγνητική τομογραφία, η τομογραφία εκπομπής φωτονίων  και η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων βοηθούν στον εντοπισμό των βλαβών.

Βιοψία για ιστολογική επιβεβαίωση της νόσου απαιτείται στην περίπτωση αδυναμίας να τεθεί διάγνωση της νόσου ή επί υποψίας κακοήθειας. Ο γενετικός έλεγχος συνιστάται όταν η κλινική διάγνωση της νόσου δεν είναι βέβαιη.

Για την αξιολόγηση των σκελετικών βλαβών προτείνεται πλήρες ατομικό αναμνηστικό, φυσική εξέταση, εργαστηριακός έλεγχος και ακτινολογικός έλεγχος. Η αξιολόγηση του σκελετού περιλαμβάνει μία καταγραφή/σημείωση των περιοχών που εντοπίζονται συμπτώματα, όπως οστικός πόνος, πόνος αρθρώσεων, παραμορφώσεις, ιστορικό κατάγματος (εντόπιση, ημερομηνία, βαρύτητα κάκωσης) και βαθμός επούλωσης κατάγματος (πλήρης. ατελής, χωρίς επούλωση), προηγούμενες ορθοπαιδικές επεμβάσεις  (είδος χειρουργείου και ημερομηνία), ιστορικό λήψης φαρμάκων σχετιζόμενων με οστικό μεταβολισμό (ονομασία φαρμάκου, διάρκεια θεραπείας, έναρξη και λήξη θεραπείας). Η παρουσία πόνου κατά τη νύχτα είναι προειδοποιητικό σύμπτωμα για πιθανές επιπλοκές όπως επικείμενο κάταγμα, αιμορραγία εντός κύστης ή πολύ σπάνια κακοήθη εξαλλαγή.

Η φυσική εξέταση του μυοσκελετικού συστήματος περιλαμβάνει τη βάδιση, έλεγχο παρουσίας παραμορφώσεων άκρων, περιοχές ευαισθησίας και εύρος κίνησης γειτονικών αρθρώσεων και έλεγχος παρουσίας κύφωσης και σκολίωσης στη σπονδυλική στήλη.

Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει νεφρική λειτουργία, ολική αλκαλική φωσφατάση, διττανθρακικά, ολικό ασβέστιο, αλβουμίνη, φωσφόρος, 25 (ΟΗ) βιταμίνη D, παραθορμόνη.

Ακτινολογικός έλεγχος συστήνεται για περαιτέρω διερεύνηση σε περίπτωση κλινικών συμπτωμάτων. Για την εκτίμηση της έκτασης της ινώδους δυσπλασίας απαιτείται σπινθηρογράφημα οστών, το οποίο καλό είναι να αποφεύγεται σε ασυμπτωματικά παιδιά ιδίως ηλικίας κάτω των 5 ετών γιατί τα αποτελέσματα μπορεί να είναι ψευδώς αρνητικά, οπότε καλό είναι να αναμένουμε να φτάσει το παιδί σε μεγαλύτερη ηλικία. Σε περίπτωση θετικού σπινθηρογραφήματος  συστήνεται εντοπισμένος ακτινολογικός έλεγχος ή αξονική τομογραφία για έλεγχο παγίδευσης νεύρου.

Για την αξιολόγηση εξωσκελετικών βλαβών εκτιμούνται δερματολογικές βλάβες όπως cafe au lait κηλίδες που δεν διαπερνούν τη μέση γραμμή του σώματος καθώς και η λειτουργία του ενδοκρινικού συστήματος.

Έλεγχος ωοθηκικής λειτουργίας: ατομικό αναμνηστικό, φυσική εξέταση, έλεγχος ιστορικού κολπικής αιμορραγίας, ωοθηκικών κύστεων, ακανόνιστης εμμήνου ρήσεως (διάρκεια κάτω από 21 ημέρες ή πάνω από 35 ημέρες), έλεγχος ανάπτυξης μαστών. Επιβάλλεται μέτρηση FSH, LH, οιστραδιόλης και υπέρηχος γεννητικών οργάνων.

Αξιολόγηση όρχεων: ατομικό αναμνηστικό, φυσική εξέταση, έλεγχος όρχεων, υπέρηχος όρχεων. Επιβάλλεται μέτρηση FSH, LH, ελεύθερη τεστοστερόνης.

Έλεγχος θυρεοειδούς: ατομικό αναμνηστικό, κλινική εξέταση, μέτρηση TSH, fT4, fT3, υπέρηχος θυρεοειδούς αδένα.

Έλεγχος υπόφυσης: ατομικό ιστορικό, φυσική εξέταση, μέτρηση ύψους. Μέτρηση

IGF-1, GH. Συστήνεται μαγνητική τομογραφία υπόφυσης.

Έλεγχος επινεφριδίων: υπερκορτιζολαιμία παρουσιάζεται τον πρώτο χρόνο της ζωής  και μπορεί προοδευτικά να υποχωρήσει. Ατομικό ιστορικό, ιστορικό καθυστέρησης της ανάπτυξης, μεγάλης αύξησης βάρους, κλινική εξέταση. Σε περίπτωση κλινικής υποψίας υπερκορτιζολαιμίας, συστήνεται μέτρηση ελεύθερης κορτιζόλης ούρων 24ώρου, τεστ καταστολής  με χαμηλή δόση δεξαμεθαζόνης, μέτρηση κορτιζόλης αίματος και αξονική τομογραφία επινεφριδίων.

Ποιά είναι η θεραπεία που θα πρέπει να ακολουθηθεί;

Η σωστή ενημέρωση των ασθενών και του συγγενικού περιβάλλοντος έχει μεγάλη σημασία, ειδικά όταν η νόσος εκδηλώνεται με σοβαρή αναπηρία που δεν επιδέχεται κλινικής βελτίωσης με κάποια θεραπεία. Στόχος είναι η ψυχολογική υποστήριξη του ασθενούς. Πρέπει να υπάρχει ενημέρωση για τη μη κληρονομικότητα της νόσου και για τη μικρή πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής των βλαβών της ινώδους δυσπλασίας. Επίσης, δεν υπάρχουν γνωστοί περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου που έχουν σχετιστεί με την εκδήλωση της νόσου. Συστήνεται η ενημέρωση με έντυπα, μέσα κοινωνικής δικτύωσης, συμμετοχή σε συλλόγους ασθενών.

Ποιές συμβουλές θα μπορούσαμε να δώσουμε για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών;

Συστήνεται επαρκής διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D, ιδίως αν υπάρχει το ενδεχόμενο έναρξης αγωγής με αντιοστεοπορωτική αγωγή. Διακοπή καπνίσματος, μείωση κατανάλωσης αλκοόλ σε 3 μονάδες/ημέρα και διατήρηση υγιούς σωματικού βάρους, και κατάλληλη σωματική άσκηση είναι απαραίτητα. Τακτική οδοντιατρική παρακολούθηση για μείωση κινδύνου στοματικών λοιμώξεων και μείωση του κινδύνου οστεονέκρωσης ως αποτέλεσμα λήψης αντιοστεοπορωτικής αγωγής. Ψυχολογική υποστήριξη είναι χρήσιμη ιδίως σε ασθενείς με μέτρια προς σοβαρή νόσο, ιδίως όταν συνοδεύεται από κρανιοπροσωπική εντόπιση/παραμόρφωση.

Σε κάποιες περιπτώσεις θα πρέπει να ακολουθήσουμε ειδική θεραπεία. Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει ανάλογα ή ενεργούς μεταβολίτες βιταμίνης D και συμπληρώματα φωσφόρου. Αντιμετώπιση του οστικού πόνου γίνεται με τη χρήση παρακεταμόλης/ακεταμινοφαίνης σα φάρμακο πρώτης γραμμής, ακολουθούμενα από ΜΣΑΦ.  Διφωσφονικά προτείνονται για επίμονο, μέτριο ως σοβαρό πόνο χωρίς να είναι σαφές αν τα διφωσφονικά μειώνουν το μέγεθος των βλαβών της ινώδους δυσπλασίας ή/και την εξέλιξη της. Επίσης, η διαχείριση των ενδοκρινοπαθειών που συνοδεύουν το σύνδρομο McCune-Albright κρίνεται αναγκαία, όπως είναι η ρύθμιση της ωοθηκικής λειτουργίας, της ορχικής λειτουργίας, της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα, της υπόφυσης και των επινεφριδίων.

Επίσης, συστήνεται η άσκηση για βελτίωση καρδιαγγειακού συστήματος. Φυσιοθεραπεία για βελτίωση λειτουργικότητας και κινητικότητας. Φυσικοθεραπεία  προτείνεται για να τη βελτίωση της λειτουργίας/κινητικότητας του άκρου και τη μείωση του πόνου.

Τέλος, σε περίπτωση κατάγματος, όγκου ή παραμόρφωσης άκρου απαιτείται χειρουργική παρέμβαση που συνοδεύεται μετεγχειρητικά από φυσικοθεραπεία, με σκοπό τη βελτίωση κινητικότητας/λειτουργικότητας του μέλους.