Ο πόνος μπορεί να χαρακτηρισθεί ως αντίδραση που επισυμβαίνει σε τρία επίπεδα του οργανισμού: το υποκειμενικό-ψυχολογικό. το κινητικό-­συμπεριφοριστικό και το βιολογικό – οργανικό.

Στο υποκειμενικό – ψυχολογικό επίπεδο εμφανίζεται ο πόνος ως «ανοιχτή» αντίδραση (π.χ. φωνές, παράπονα, αναστεναγμοί) και ως «εσω­τερικοποιημένη» αντίδραση (π.χ. σκέψεις, φαντασιώσεις, συναισθήματα).

Στο κινητικό – συμπεριφοριστικό επίπεδο εμφανίζεται ο πόνος ως μυϊκή αντίδραση (π.χ. αντανακλαστικό μάζεμα ενός μέλους του σώματος) ή ως αλλαγή της έκφρασης, που μπορεί να μετρηθούν ως ένταση του μυϊκού τόνου μέσω του ηλεκτρομυογραφήματος ή με παρατήρηση της συμπεριφοράς.

Στο βιολογικό – οργανικό επίπεδο εμφανίζεται ο πόνος ως ερεθι­σμός του «συστήματος πόνου» π.χ. ερεθισμός των αισθητηρίων οργάνων του πόνου (περιφερειακές νευρικές απολήξεις στο δέρμα), στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ) ή στο Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα (ΑΝΣ). Χημι­κές ουσίες πόνου π.χ. ουσία Ρ, Βραδυκινίκη, Σεροτονίνη κλπ. απελευθε­ρώνονται.

Ο πόνος αποτελεί ένα μέγιστο πρόβλημα υγειονομικής φροντίδας στην Ευρώπη. Αν και ο οξύς πόνος μπορεί να θεωρηθεί σύμπτωμα νόσου ή τραυματισμού, ο χρόνιος και επαναλαμβανόμενος πόνος είναι ένα ιδιαίτερο ιατρικό πρόβλημα, μία ξεχωριστή νοσολογική οντότητα.

Ο οξύς πόνος που συνοδεύει ένα τραύμα ή μία χειρουργική επέμβαση αποτελεί ένα σήμα προς τον εγκέφαλο για την ύπαρξη βλαπτικού ερεθίσματος ή και ενεργού βλάβης ιστών. Αυτός ο οξύς πόνος είναι χρήσιμος και προσαρμοστικός, γιατί προειδοποιεί το άτομο για τον κίνδυνο και την ανάγκη να ξεφύγει ή να ζητήσει βοήθεια.

Ο οξύς πόνος είναι το άμεσο αποτέλεσμα ενός βλαπτικού συμβάντος και θεωρείται σύμπτωμα υποκείμενης βλάβης ιστών ή ασθένειας. Όμως, σε πολλούς ασθενείς ο πόνος επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα αφού έχει περάσει η χρησιμότητά του σαν σήμα κινδύνου και μάλιστα αφού έχει θεραπευτεί η ιστική βλάβη που τον προκάλεσε.

Ο χρόνιος πόνος σ΄ αυτούς τους ασθενείς πιθανότατα δεν έχει σχέση με την αρχική βλάβη ή νόσο αλλά σχετίζεται με δευτερογενείς αλλαγές που συμβαίνουν στο σύστημα ανίχνευσης και μεταβίβασης του πόνου.

Εκτός του ότι ο χρόνιος πόνος οφείλεται σε διαφορετικούς φυσιολογικούς μηχανισμούς από αυτούς του οξέος πόνου, πυροδοτεί επιπλέον την εμφάνιση ενός πολύπλοκου συνόλου σωματικών και ψυχοκοινωνικών αλλαγών που αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα του προβλήματος του χρόνιου πόνου και επιβαρύνουν σημαντικά τον ασθενή που πονά.

Αυτά τα συμπτώματα είναι:

1. Ακινητοποίηση και κατά συνέπεια ατροφία μυών, δυσκαμψία αρθρώσεων κλπ.
2. Καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος και αυξημένη ευαισθησία σε διάφορες ασθένειες
3. Διαταραχές του ύπνου
4. Ανορεξία και κακή διατροφή
5. Φαρμακολογική εξάρτηση
6. Εξάρτηση από την οικογένεια και τις υπηρεσίες υγείας
7. Κατάχρηση και κακή χρήση των υπηρεσιών υγείας
8. Ελαττωμένη αποδοτικότητα στην εργασία μέχρι και πλήρη ανικανότητα
9. Απομόνωση από την κοινωνία και την οικογένεια, εσωστρέφεια
10. Άγχος και φόβος
11. Οργή, απογοήτευση, κατάθλιψη, αυτοκτονία.

Αναφορικά με τη συχνότητα του χρόνιου πόνου, αν και συνολικά επιδημιολογικά δεδομένα για την Ευρωπαϊκή Ένωση δεν υπάρχουν, είναι σαφές ότι ο χρόνιος πόνος είναι εξαιρετικά διαδεδομένος. Πολλές πρόσφατες ανασκοπήσεις αποκαλύπτουν ότι περίπου το 50% των ερωτηθέντων ενηλίκων έπασχαν από έναν ή περισσότερους τύπους πόνου σε διάφορα χρονικά διαστήματα.

Σε ένα σημαντικό ποσοστό των ερωτηθέντων ο πόνος ήταν και χρόνιος και έντονος, με σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα στις μεγαλύτερες ηλικίες. Τα πιο συχνά σύνδρομα χρόνιου πόνου, όπως οσφυαλγία, αρθρίτιδα και κεφαλαλγία [συμπεριλαμβανομένης της ημικρανίας] είναι τόσο συνηθισμένα, ώστε θεωρούνται σα φυσιολογικές και αναπόφευκτες εμπειρίες της ζωής. Αν και λίγοι άνθρωποι πεθαίνουν από τον πόνο, πολλοί πεθαίνουν με πόνο και ακόμα περισσότεροι ζουν με πόνο.

Θα εξαλειφθεί ο Πόνος;

Η εξάλειψη του οξέος μετεγχειρητικού και μετατραυματικού πόνου είναι μία πιθανή έκβαση μετά την κατανόηση των μηχανισμών του πόνου. Το πρόβλημα εστιάζεται στο να αναπτυχθεί μία αποτελεσματική μέθοδος προσωρινής διακοπής του πόνου, δοθέντος ότι η μόνιμη απώλεια της αισθητικότητας είναι ήδη αναγνωρισμένη σαν πιθανό θανατηφόρο και αντικοινωνικό γεγονός.

Μία προσωρινή περιφερική ή κεντρική διακοπή του πόνου υπόσχεται βελτίωση της πορείας του αρρώστου σε συνθήκες χειρουργείου ή τραύματος. Ουσίες-μεσολαβητές, που εξειδικευμένα αποκλείουν κανάλια που βρίσκονται στις Αδ και C ίνες ή που μεταφέρονται από τις μεμβράνες των νευριτών αυτών και μετά διακόπτουν τη μετάφραση του RNA, χρησιμοποιούνται ήδη σε πειραματόζωα.

Νέα φάρμακα που μεταβάλλουν την κεντρική επεξεργασία και αυξάνουν την τροποποίηση στα οπίσθια κέρατα του Ν.Μ. μπορεί να κυκλοφορήσουν.

 Η ευρύτερη ψυχολογική υποστήριξη για τη μείωση του άγχους και του φόβου μπορεί να συμβάλλει στον περιορισμό του πόνου. Αυτή η υποστήριξη που σε πρώτη φάση πρέπει να γίνεται από τους εξειδικευμένους στον πόνο γιατρούς, σύντομα θα πρέπει να γίνει κτήμα όλων των γιατρών που ασχολούνται με τον μετεγχειρητικό και μετατραυματικό πόνο.

  Η πολυδιάστατη φύση του χρόνιου πόνου καθυστερεί το διαχωρισμό του σε πεδία που θα γίνουν στόχος φαρμακολογικών, ψυχολογικών ή φυσικών παρεμβάσεων. Η έμφυτη φύση του χρόνιου πόνου και η έκλυσή του είναι ακόμη ένα πρόβλημα.

  Στο βαθμό που ο χρόνιος πόνος αποτελεί ένα φαινόμενο των βιομηχανοποιημένων κοινωνιών, η θεραπεία του δεν μπορεί να στρέφεται μόνο προς τον ασθενή αλλά θα πρέπει να κατευθύνεται και προς την κοινωνική δομή και το φυσικό περιβάλλον, όπου ο ασθενής εργάζεται και ζει.

Η άποψη όμως αυτή ξεφεύγει από τα όρια της παραδοσιακής ιατρικής και των ειδικών του πόνου. Αποπειράται μάλιστα να προβλέψει ότι ο χρόνιος πόνος θα θεωρηθεί υποπροϊόν της βιομηχανοποιημένης κοινωνίας του 20ου αιώνα και αυτών που θα ακολουθήσουν.

  Υπάρχουν εν τούτοις “χρόνιοι πόνοι”, όπως αυτός του καρκίνου ή της βλάβης του νευρικού συστήματος, που έχουν την πρωτοπαθή εστία τους στον άρρωστο. Προσέγγιση μπορεί να γίνει μέσω της βασικής και κλινικής έρευνας ενώ η μοριακή βιολογία αναμένεται να οδηγήσει τελικά στην κατανόηση της παθογένειας και στην ανάπτυξη επιτυχών θεραπευτικών σχημάτων.

Χρήση οπιοειδών για την ανακούφιση του πόνου

Α. Αξιολόγηση του ασθενούς

Η αξιολόγηση του ασθενούς θα πρέπει να περιλαμβάνει:

1. Λεπτομερές ιστορικό του πόνου και εκτίμηση της επίδρασης του πόνου στη σωματική και ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς
2. Φυσική εξέταση και εκτίμηση συνυπαρχουσών νόσων
3. Ανασκόπηση του προηγηθέντος διαγνωστικού ελέγχου καθώς και των προηγούμενων αναλγητικών θεραπειών
4. Ιστορικό κατάχρησης ουσιών

• Εκτός από τον ασθενή, κρίνεται σκόπιμο να λαμβάνονται πληροφορίες και από άλλο μέλος της οικογένειας.
• Η θεραπευτική δοκιμή με οπιοειδή επιχειρείται όταν όλες οι άλλες διαθέσιμες αναλγητικές μέθοδοι έχουν αποτύχει.

Σχετικές αντενδείξεις θα πρέπει να θεωρούνται:

1. Ιστορικό προηγούμενης κατάχρησης ουσιών, φαρμάκων ή οινοπνεύματος
2. Σοβαρές διαταραχές της προσωπικότητας
3. Διαταραγμένο οικογενειακό περιβάλλον.

Β. Σχεδιασμός της θεραπείας

• Η ανάληψη ευθύνης για τον ασθενή και τη συνταγογραφία των οπιοειδών πρέπει να γίνεται από ένα γιατρό ή μία συγκεκριμένη μικρή ομάδα (π.χ. ομάδα πόνου).
• Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται και να συγκατατίθενται για τη θεραπεία.

Ο γιατρός θα πρέπει να συζητά τους κινδύνους και τα οφέλη από τη χρήση των ελεγχομένων ουσιών με τον ασθενή ή με άτομα που έχουν εξουσιοδοτηθεί από αυτόν ή με τον κηδεμόνα του ασθενούς. Τα σημεία που πρέπει να αναφέρονται οπωσδήποτε είναι

• Ο χαμηλός κίνδυνος πραγματικού εθισμού, η πιθανότητα εμφάνισης γνωσιακών διαταραχών από το φάρμακο ως μονοθεραπεία, ή από το συνδυασμό με άλλα υπνωτικά ή ηρεμιστικά φάρμακα και
• η πιθανότητα να συμβεί σωματική εξάρτηση (δηλ. στερητικά φαινόμενα από την απότομη διακοπή του φαρμάκου).

Εάν ο ασθενής είναι υψηλού κινδύνου για κατάχρηση του φαρμάκου ή έχει ιστορικό κατάχρησης ουσιών, ο γιατρός μπορεί να ζητήσει έγγραφη συγκατάθεση.

Γ. Συμβουλευτική βοήθεια

• Είναι δυνατόν να απαιτείται η γνώμη ενός ειδικού του πόνου ή ενός ψυχολόγου. Αυτό εξαρτάται από την εμπειρία του γιατρού που έχει αναλάβει τον ασθενή ή από την πολυπλοκότητα του προβλήματος.

Η αντιμετώπιση του πόνου σε ασθενείς με εθισμό ή ψυχιατρικές διαταραχές απαιτεί μεγάλη προσοχή αλλά δεν αποτελεί υποχρεωτικά αντένδειξη για τη χρήση των οπιοειδών.

Δ. Περιοδική αξιολόγηση της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας

• Αρχικά η εξέταση των ασθενών πρέπει να γίνεται κάθε μήνα ή και συχνότερα ανάλογα με την κρίση του υπεύθυνου γιατρού. Στη συνέχεια ο αριθμός των επισκέψεων μπορεί να ελαττωθεί.

Σε κάθε επίσκεψη η αξιολόγηση θα πρέπει να αφορά ιδιαίτερα:

1. Την ανακούφιση (βαθμός αναλγησίας)
2. Τις παρενέργειες που σχετίζονται με τα οπιοειδή. γ. Την ύπαρξη παρεκκλίνουσας συμπεριφοράς που σχετίζεται με το φάρμακο.

Η περιοδική επαναξιολόγηση είναι απαραίτητη για να εκτιμάται η φύση των αιτιάσεων του πόνου και να επιβεβαιώνεται ότι η χρήση των οπιοειδών εξακολουθεί να αποτελεί ένδειξη. Ειδική προσοχή πρέπει να δίνεται στην πιθανότητα να έχει χειροτερεύσει η συνολική λειτουργικότητα του ασθενούς ή η ποιότητα ζωής του σαν αποτέλεσμα της χρήσης των οπιοειδών.

Ε. Τεκμηρίωση

 Η τεκμηρίωση των αποτελεσμάτων είναι βασική.

Στο ιατρικό ιστορικό θα πρέπει να καταγράφονται επανειλημμένα κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ο βαθμός αναλγησίας, η λειτουργικότητα, οι πιθανές παρενέργειες και η ενδεχόμενη εμφάνιση παρεκκλίνουσας συμπεριφοράς.

Η Ελληνική Εταιρεία Πόνου πιστεύει ότι η θεραπευτική εφαρμογή ενός οπιοειδούς για την αντιμετώπιση του πόνου, η οποία:

• λαμβάνει υπ’ όψη τους πιθανούς κινδύνους και την ωφέλεια
• χρησιμοποιεί τις κατάλληλες οδηγίες για τη δοσολογία και την παρακολούθηση και
• θεμελιώνει τα αποτελέσματα, δεν πρέπει να αποτελεί πια στίγμα ούτε να απαιτεί περισσότερη προσοχή από το γιατρό, από αυτή που απαιτείται για τη θεραπευτική δοκιμή οποιουδήποτε άλλου τύπου αναλγητικού ή άλλου κεντρικώς δρώντος φαρμάκου.

Τέλος σημειώνεται η ανάγκη να προσαρμόζονται οι κατευθυντήριες οδηγίες ανάλογα με την εκάστοτε κρατούσα τεκμηριωμένη ιατρική γνώση, ανά 3ετία ή 4ετία τουλάχιστον.

Ψυχολογική αντιμετώπιση του πόνου

Οι ψυχολογικές παρεμβάσεις -που θα συζητηθούν λίγο πιο κάτω- εν­δείκνυται να εφαρμοσθούν μόνες ή σε συνδυασμό με ιατρικές παρεμβά­σεις κυρίως:

1. όταν έχει αποδειχθεί μία μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε σχέση με άλλες ψυχολογικές και /ή ιατρικές παρεμβάσεις,
2. σε ψυχοσωματικές διαταραχές (συχνά μαζί με ιατρικές θεραπείες), σε ψυχογενείς πόνους λόγω άγχους ή κατάθλιψης και σε πόνους, όπου παίζουν κύριο ρόλο συντελεστικοί παράγοντες,
3. σε πόνους, όπου οι ιατρικές εξετάσεις δεν αποδεικνύουν την οργανικότητα της νόσου και υπάρχουν συγχρόνως στοιχεία ψυχικής διαταραχής από τη συμπεριφοριστική ανάλυση και τα ψυχολογικά τεστ,
4. σε πόνους, όπου οι ιατρικές εξετάσεις αποδεικνύουν την οργανικότητα της νόσου αλλά η ιατρική θεραπεία δεν επιφέρει καλυτέρευση και γι’ αυτό αναμένεται καλυτέρευση μέσω ψυχολογικών παρεμβάσεων,
5. σε πόνους, όπου οι ιατρικές εξετάσεις αποδεικνύουν την οργανικότητα της νόσου αλλά η ιατρική θεραπεία επιφέρει τέτοιες οργανικές ή /και ψυχολογικές παρενέργειες, ώστε η μείωση του πόνου με αυτά τα μέσα να μην επιτρέπεται να συνεχιστεί.

Επίσης ψυχολογικές παρεμβάσεις έχουν εφαρμοσθεί με πολύ μεγάλο ποσοστό επιτυχίας και σε παθήσεις, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, ο διαβήτης, η παχυσαρκία, οι ημικρανίες, η υπέρταση, ο καρκίνος κ.ά.

Μερικές ακόμη διαπιστώσεις ερευνητών οδήγησαν στην εξέλιξη των ψυχολογικών μοντέλων παρέμβασης. Αυτές μπορεί να συνοψισθούν σε δύο κατηγορίες:

Α. Έλεγχος της συμπεριφοράς

‘Έλεγχος της συμπεριφοράς υπάρχει όταν ένα άτομο μπορεί να επη­ρεάσει με τις αντιδράσεις του το ερέθισμα και τα αποτελέσματά του. Ερευνητές απέδειξαν π.χ. ότι οι ασθενείς που πληροφορούνταν επακριβώς για την πορεία και ένταση του πόνου και ταυτόχρονα εξασκούνταν σε διά­φορες συμπεριφορές (π.χ. συμμετοχή σε διάφορες καθημερινές εργασί­ες του νοσηλευτικού και ιατρικού προσωπικού), περιέγραφαν λιγότερους πόνους.

Β. Γνωστικός έλεγχος

Γνωστικός έλεγχος υπάρχει όταν σκεπτόμαστε ή φανταζόμαστε κάτι. Η αντοχή στον πόνο φαίνεται ότι επηρεάζεται και από γνωστικές παρεμβά­σεις «άμυνας προς την πληροφορία» όπως αποχή, εσκεμμένη άρνηση, απώθηση, ελαχιστοποίηση κινδύνων κλπ. και γνωστικές παρεμβάσεις «υπερπληροφόρησης» όπως π.χ. δόσιμο ιδιαίτερης προσοχής, επαναξιολό­γηση, μίμηση προτύπων.

Οι έρευνες απέδειξαν ότι η δεύτερη κατηγορία έχει μακροχρόνια μεγαλύτερες πιθανότητες να γίνει ένα είδος γνωστικού ελέγχου που επηρεάζει θετικά τα αισθήματα πόνου.

Επίσης παρατηρήθηκε ότι οι διαπροσωπικές σχέσεις επηρεάζουν τον χρόνιο πόνο και την υποτροπή του, μία συσχέτι­ση που είναι πιο στενή στους πόνους του τοκετού. Κα­λές διαπροσωπικές σχέσεις -όπως σταθερότητα και διάρκεια των σχέσε­ων στα ζευγάρια- αυξάνουν την πιθανότητα αντοχής στον πόνο.

Πολλά πάλι ζευγάρια που πάσχουν από χρόνιους πόνους και που αναφέρουν στατιστικά πιο συχνά σεξουαλική ψυχρότητα, μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας και της συχνότητας των σεξουαλικών σχέσεων, είχαν ήδη πριν από την εμφάνιση των πόνων διαταραγμένες σχέσεις. Ιδιαίτερο επιστημονικό ενδιαφέρον τέλος παρουσιάζουν οι λεγόμε­νες «Οικογένειες με πόνους».

Το πώς δημιουργούνται και παγιώνονται τα συμπτώματα είναι ακόμη ένα αναπάντητο ερώτημα και φαίνεται ότι παί­ζουν σημαντικό ρόλο τόσο η κοινωνική μάθηση (μοντέλο μίμησης), όσο και συντελεστικοί παράγοντες (δόσιμο ιδιαίτερης προσοχής) καθώς επίσης και ελλιπείς συναισθηματικές και σεξουαλικές σχέσεις.

Οι κυριότερες ψυχολογικές παρεμβάσεις που εφαρμόζονται όχι μόνο στην αντιμετώπιση του πόνου, αλλά και στην αντιμετώπιση και άλλων ψυ­χοσωματικών ή καθαυτό οργανικών προβλημάτων υγείας είναι:

 η χαλάρωση, η ύπνωση, ο γνωστικός αυτοέ­λεγχος και η μάθηση κοινωνικών συμπεριφορών (κοινωνικές ασκήσεις).

Οι ψυχολογικές παρεμβάσεις έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματι­κές για μια σειρά χρόνιων ή πρωτοεμφανιζόμενων καταστάσεων πόνου. Η αποτελεσματικότητα έχει πολλαπλά ελεγχθεί με στατιστικά σημαντική κα­λυτέρευση των πειραματικών ομάδων σε σύγκριση με ομάδες Placebo, με ομάδες που έπαιρναν φάρμακα, με ομάδες αναμονής ή με ομάδες στις οποίες γίνονταν άλλες παρεμβάσεις.

Αναπάντητα μένουν μια σειρά  από ερωτή­ματα ως τώρα, όπως το ερώτημα γύρω από το ποια θεραπεία φέρνει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα σε ποια συγκεκριμένη διαταραχή.

Στα πλαίσια της Συμπεριφοριστικής Ιατρικής γίνονται, συνεχώς όλο και καινούριες έρευνες διότι το θέμα του πόνου είναι στενό­τατα συνδεδεμένο με την ασθένεια. Έτσι η διεύρυνση των γνώσεών μας γύρω από το συναίσθημα του πόνου έχουν ιδιαίτερη σημασία τόσο για τη διάγνωση όσο και για τη θεραπεία κάθε ασθένειας.

Ερωτηματολόγιο Πόνου

1. Ποια ή ποιες από τις παρακάτω λέξεις περιγράφουν καλύτερα τη μορφή του πόνου σας;
Υπογραμμίστε το κατάλληλο επίθετο σε καθεμία από τις παρακάτω ομάδες χαρακτηριστικών.

1. Συνεχής, Ρυθμικός, Σύντομος
2. Σταθερός, Περιοδικός, Στιγμιαίος
3. Ακλόνητος, Διακοπτόμενος, Παροδικός

2. Ποια από τις παρακάτω λέξεις περιγράφει τον πόνο σας αυτή τη στιγμή; Βάλτε σε κύκλο την καταλληλότερη περιγραφή.

0= καθόλου πόνος

1= ήπιος, ελαφρός

2=ενοχλητικός

3=οδυνηρός

4=τρομερός

5=φρικτός, βασανιστικός

3. Ποια από τις παρακάτω λέξεις περιγράφει το χειρότερο πόνο σας; Βάλτε σε κύκλο την καταλληλότερη περιγραφή.

0= καθόλου πόνος

1= ήπιος, ελαφρός

2=ενοχλητικός

3=οδυνηρός

4=τρομερός

5=φρικτός, βασανιστικός

4. Ποια από τις παρακάτω λέξεις περιγράφει το λιγότερο πόνο σας; Βάλτε σε κύκλο την καταλληλότερη περιγραφή.

0= καθόλου πόνος

1= ήπιος, ελαφρός

2=ενοχλητικός

3=οδυνηρός

4=τρομερός

5=φρικτός, βασανιστικός

5. Τι είδους πράγματα ή καταστάσεις ανακουφίζουν τον πόνο σας;

6. Τι είδους πράγματα ή καταστάσεις αυξάνουν τον πόνο σας;

Συμβουλεύουν οι Α. Μπαϊρακτάρη, Μ. Κοκολάκη, Αναισθησιολογικό Τμήμα & Ιατρείο Πόνου, ΓΝ «Σισμανόγλειο»